Prescrizione di fisioterapia		
			
Dati personali		Trattamento fisioterapico* (selezione multipla non consentita)	
Cognome:
Nome:		Trattamento fisioterapico Terapia medica di allenamento	
Data di nascita:		 Ippoterapia	
Via:		 Trattamento per vasca di deambulazione / piscina	
NPA / località:		 Accertamenti presso il domicilio o luogo di lavoro (solo AINF / AM / AI)	
Telefono:		 Robotica (solo AINF / AM / AI)	
Garante dei costi:		
	
Numero AVS:		Aggiunta:	
Infortunio n.:		Trattamento a domicilio	
Decisione AI n.:		Trattamento di domenica o in altro giorno festivo legale	
		Fornitura di stecche	
Prescrizione:	prima	seconda	terza	quarta	trattamento a lungo termine (da 37 sedute, presuppone pagina 2)	

Diagnosi / reperti rilevanti per il trattamento:	Motivo / obiettivo del trattamento:

Limiti, misure di prevenzione, controindicazioni, piano di trattamento:

Osservazioni:

Medico:

GLN:	Data:	Firma:
Il primo trattamento deve essere effettuato entro cinque settimane dal rilascio della prescrizione, che altrimenti non è più valida.
*Conformemente alla convenzione tariffale, la prescrizione per una terapia individuale è valida per max 9 trattamenti, mentre per una terapia medica di allenamento è valida per max 36 trattamenti. Per l’AI fa stato la decisione del competente ufficio AI.

Domanda di garanzia di assunzione dei costi per trattamento a lungo termine

Dati personali

Cognome:	Nome:	Data di nascita:

Raccomandazioni sulla terapia (da compilare da chi la prescrive)

Valutazione medica

Durata (numero di settimane):	Frequenza:

Raccomandazione:

Medico:

GLN:	Data:	Firma:

Raccomandazioni sulla terapia (da compilare da chi la svolge)

Valutazione fisioterapica

Durata (numero di settimane):	Durata per seduta (minuti):	Frequenza:

Obiettivo del trattamento:

Metodi di trattamento:

Fisioterapista:

GLN:	Data:	Firma: