Données personnelles	Traitement physiothérapeutique* (choix unique)

Prescription de Physiothérapie

Nom Prénom
Date de naissance
Rue NPA/Lieu Téléphone Assureur

Traitement physiothérapeutique Thérapie médicale d’entraînement Hippothérapie
Traitement dans un bassin de marche/une piscine
Examen du logement ou du poste de travail (uniquement AA/AM/AI)
Robotique (uniquement AA/AM/AI)

N° AVS.	Supplément:

N0 acc.: N° décision AI.:

Traitement à domicile
Traitement le dimanche/jours fériés Confection d’atelle

Ordonnance:	première	deuxième	troisième	quatrième	traitement de longue durée

Diagnostics / constats pertinents pour le traitement:	Motif / but du traitement:

(à partir de 37 séances, sous conditions page 2)

Limites, mesures de précaution, contre-indications, schéma thérapeutique:

Remarques:

Médecin:

GLN:	Date:	Signature:
La première séance doit avoir lieu dans les 5 semaines suivant la délivrance de l'ordonnance, faute de quoi celle-ci perd sa validité.
*Conformément à la convention tarifaire, l’ordonnance est valable pour une thérapie individuelle de 9 séances au maximum et pour une thérapie médicale d'entraînement de 36 séances au maximum. Pour l'AI, la décision de l'office AI compétent fait foi.

Demande de garantie de prise en charge des coûts pour un traitement de longue durée

Données personnelles

Nom:	Prénom:	Date de naissance:

Recommandations pour la thérapie (à remplir par le médecin prescripteur)

Évaluation médicale

Durée (nombre de semaines):	Fréquence:

Recommandation:

Médecin:

GLN:	Date:	Signature:

Recommandations pour la thérapie (à remplir par le physiothérapeute traitant)

Évaluation physiothérapeutique

Durée (nombre de semaines):	Durée par séance (minutes):	Fréquence:

But du traitement:

Mesures thérapeutiques:

Physiothérapeute:

GLN:	Date:	Signature: